Tumore dello stomaco

Il tumore gastrico rappresenta circa il 4% di tutti i tumori in entrambi i sessi ed è al quinto posto come incidenza nel sesso maschile e al sesto posto nel sesso femminile.

La maggior parte dei tumori prendono origine dalla mucosa (la parte più interna della parete gastrica) e vengono definiti adenocarcinomi. Tale istotipo è il più frequente, costituendo circa il 90% di tutte le neoplasie gastriche. Esistono tuttavia anche altri tipi di cancro dello stomaco, che nascono dagli strati più profondi della parete (GIST, sarcomi), dal tessuto linfatico (linfomi) e, più raramente, da cellule che producono ormoni (carcinoidi).

Per quanto riguarda l’istotipo più frequente, si distinguono due tipi principali di adenocarcinoma dello stomaco.

Il tumore dello stomaco di tipo intestinale è il più frequente e colpisce in prevalenza gli uomini di età superiore a 50 anni. Esso si associa alla cosiddetta metaplasia intestinale, cioè alla trasformazione dell’epitelio gastrico (cioè del rivestimento interno dello stomaco) in un altro tipo di epitelio, molto simile a quello dell’intestino. Questi tumori, di solito, si presentano come formazioni rivolte verso l’interno della cavità e hanno crescita espansiva.

Il tipo diffuso, invece, è meno frequente del primo e colpisce in modo indifferente uomini e donne di età media sui 45 anni. In genere la neoplasia nasce dalla mucosa gastrica normale (che non evolve verso il tipo intestinale come accade nell’altro tipo) e, penetrando nel tessuto, può dare luogo a ulcere: in questo caso si parla di stomaco a borsa di cuoio o di linite plastica, per sottolineare come la crescita possa portare a un indurimento delle pareti dell’organo. Caratteristica di questo tipo di tumore è la presenza di cellule che al microscopio assomigliano a un anello con una gemma incastonata (cellule ad “anello con castone”). Qquii

Se il tumore viene diagnosticato in fase precoce ci si trova di fronte a una forma precoce chiamata l’early gastric cancer (cancro gastrico iniziale): si tratta di un tumore che colpisce solo la mucosa e la sottomucosa (ovvero i primi due strati di tessuti dell’organo). Esso è considerato una fase iniziale della malattia e ha le migliori possibilità di guarigione. Le sedi dove il tumore si sviluppa più spesso – all’incirca nel 50% dei casi – sono il piloro e la cavità dello stomaco. In un caso su cinque la localizzazione è a livello del corpo dello stomaco, mentre è meno usuale che la neoplasia insorga a livello della cosiddetta piccola curvatura.

La diffusione del cancro gastrico può avvenire per via diretta all’esofago e al peritoneo, per via linfatica ai linfonodi, e per via ematica dando metastasi al fegato, alle ossa, ai polmoni e raramente al cervello.

Infine, è importante ricordare quello che viene chiamato “tumore di Krukemberg” e cioè un tumore localizzato alle ovaie ma dovuto alla presenza di cellule neoplastiche che dallo stomaco sono migrate all’ovaio attraverso la cavità peritoneale.

Nella nostra Unità Operativa il trattamento di questa malattia è tipicamente multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di medici altamente specializzati (chirurghi, oncologi e radioterapisti), sulla qualità dei servizi di diagnostica (anatomia patologica, radiologia e radiologia interventistica, endoscopia) e di supporto terapeutico (nutrizionisti e fisioterapisti). Questo garantisce al paziente le migliori opportunità per prevenire, diagnosticare e curare la malattia.

Evoluzione

Come per molti altri tumori, anche il cancro dello stomaco viene classificato in base al sistema TNM, dove il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo (cioè quello che si è manifestato per primo nel caso in cui questi siano più di uno), il parametro N prende in considerazione l’eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.

Chi è a rischio

Diversi sono i fattori chiamati in causa per spiegare la nascita e lo sviluppo del tumore dello stomaco; tra essi, l’alimentazione gioca un ruolo importante: una dieta ricca di amidi, grassi e cibi affumicati o salati (che contengono nitriti e nitrati precursori di cancerogeni come le nitrosamine) ne può favorire l’insorgenza, così come il consumo di alcol e il fumo di sigaretta, che possono contribuire alla trasformazione del tessuto gastrico in senso tumorale.

Un ruolo ormai accertato nella genesi della malattia è giocato dall’Helicobacter pylori, un batterio responsabile anche dell’ulcera gastrica e duodenale: la sua presenza nello stomaco, infatti, può alterare – nel corso di anni – i delicati equilibri che esistono a livello dell’organo.

È stato poi dimostrato che esiste una predisposizione familiare che contribuisce alla genesi della malattia; alcune alterazioni a carico di determinati geni (tra i quali p53 e APC) sono causa dell’insorgenza di tumori in diversi organi, tra i quali lo stomaco (si parla, in questi casi, di sindrome di Linch di tipo II).

Infine, vale la pena di citare altre possibili cause, che si verificano più raramente, e che sono rappresentate dalla poliposi gastrica, ovvero dalla formazione di piccole escrescenze benigne che con il tempo, se non curate, possono degenerare e diventare maligne.

Quanto è diffuso

Il cancro dello stomaco colpisce in genere le persone a partire mediamente dai 45 anni di età .

Negli ultimi anni il numero di casi diagnosticati nei Paesi occidentali è in diminuzione, un fenomeno che sembra dovuto, almeno in parte, al miglioramento dell’alimentazione e alla diminuzione del consumo di cibi conservati sotto sale o affumicati.

In Europa si verificano circa 190.000 nuovi casi ogni anno che rappresentano circa il 23% di tutte le neoplasie. Il rapporto fra maschi e femmine è 1,6:1

. In Italia si è verificata una importante diminuzione sia dell’incidenza sia della mortalità in entrambi i sessi.
Il tasso d’incidenza annuale è più elevato nei paesi dell’Europa orientale (34 per 100.000 nell’uomo) e meridionale (19 per 100.000 nell’uomo) rispetto a quello dell’Europa settentrionale (6 per 100.000 nella donna) e occidentale (7 per 100.000 nella donna). Si stima che ogni anno vengano diagnosticati, in Italia, 8.100 tumori allo stomaco nei maschi e 5.500 nelle femmine.

Il tumore dello stomaco provoca comunque più di 10.000 morti l’anno, attestandosi, come diffusione a livello mondiale, appena sotto il cancro al seno e il cancro al polmone. In Italia è per fortuna più raro, ed è preceduto da altre forme più frequenti, come il carcinoma del colon-retto.

Prevenzione

Non esiste una causa unica di cancro allo stomaco, e ciò rende più difficile la sua prevenzione.

Un’alimentazione di tipo mediterraneo, con abbondante frutta e verdura e poca carne alla griglia o affumicata sembrano avere un effetto protettivo. Anche l’abbandono della sigaretta può aiutare, è stata infatti dimostrata una relazione tra il fumo e la formazione del cancro allo stomaco (come del resto per molte patologie oncologiche).

Inoltre esiste una relazione, come detto, tra l’infezione da Helicobacter pylori e il tumore dello stomaco, quindi può essere utile, in caso di sintomi e di accertata presenza del batterio, procedere a una semplice terapia antibiotica che dovrebbe essere in grado di eliminarlo.

Non esistono programmi di screening sulla popolazione, ovvero non si consiglia alle persone che non hanno sintomi e non rientrano in categorie ad alto rischio (per precedenti interventi gastrici o per familiarità) di sottoporsi a una gastroscopia perché si tratta di un esame fastidioso e costoso.

Sintomi

Il tumore dello stomaco si presenta, purtroppo, con sintomi che possono facilmente essere confusi con quelli di una gastrite o di un’ulcera gastrica: nausea, difficoltà di digestione, mancanza di appetito o difficoltà a mangiare grandi quantità di cibo. Per questa ragione se un trattamento per la gastrite o per l’ulcera non sortisce alcun effetto positivo, è opportuno fare una gastroscopia per valutare direttamente lo stato della mucosa interna dell’organo.

Inoltre, poiché è noto il ruolo dell’Helicobacter pylori nella genesi del tumore, è utile ricercare la presenza eventuale di questo microrganismo con esami semplici e poco invasivi come il breath test. In caso di positività, si procede alla gastroscopia e all’eradicazione dell’infezione con una cura antibiotica.

La presenza di sintomi più gravi come vomito con sangue o perdita di peso improvvisa possono essere segno di malattia avanzata.

Diagnosi

La diagnosi di tumore dello stomaco viene effettuata mediante gastroscopia: lo stesso esame permette sia di osservare il rivestimento interno dello stomaco e di prelevare piccole quantità di tessuto per esaminarle al microscopio (biopsia).

Prima di essere sottoposti ad intervento chirurgico è necessario anche valutare l’eventuale diffusione a distanza del tumore mediante una TC e in alcuni casi può essere utile anche l’ecoendoscopia per valutare il grado di infiltrazione della parete dello stomaco.

Nel dettaglio:

Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): è l’esplorazione visiva diretta della prima parte del tubo digerente che si attua mediante endoscopio flessibile (un sottile tubo introdotto attraverso la bocca che illumina ed ingrandisce le porzioni di viscere esplorate), attraverso il quale possono essere effettuate manovre chirurgiche, in particolare il prelievo di tessuti (biopsia) che consente la diagnosi istologica, ossia di natura della lesione prelevata. È l’indagine diagnostica più importante.
Esame istologico: definisce il sottotipo di tumore nel tessuto prelevato e consente, anche sulla scorta di approfondimenti molecolari (test di valutazione di HER2) di porre le appropriate indicazioni terapeutiche.
Ecoendoscopia: come per lo studio delle lesioni dell’esofago, consente di valutare la profondità dell’invasione tumorale nella parete gastrica e di valutare lo stato dei linfonodi adiacenti allo stomaco.
TAC: è un esame radiologico computerizzato che fornisce immagini assiali del corpo umano con possibilità di ricostruzioni secondo tutti i piani dello spazio e anche tridimensionali. Si tratta di un esame insostituibile e che permette di definire l’estensione della malattia oltre l’organo primariamente colpito.
Tomografia a Emissione di Positroni (PET):: è un esame che richiede l’uso di una piccola quantità di glucosio radioattivo allo scopo di evidenziare le cellule tumorali in rapida crescita e di rilevare alterazioni altrimenti invisibili con altre metodiche, soprattutto utile nella diagnostica delle metastasi a distanza. I medici nucleari associano spesso la PET alla TAC (TC-PET) al fine di migliorare ulteriormente l’accuratezza delle immagini.

Come si cura

Le possibilità di guarigione (prognosi) e la scelta del trattamento dipendono dallo stadio di sviluppo del tumore (dal fatto cioè che sia localizzato al solo stomaco o che sia esteso ad altre zone) e dalle condizioni generali del paziente.

Quando è possibile, la chirurgia è il trattamento di prima scelta e l’intervento prevede l’asportazione di tutto lo stomaco o di una parte di esso.

L’indicazione standard nei carcinomi invasivi (che in Italia sono la maggioranza) è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale). L’entità della rimozione chirurgica dipende dalla sede della neoplasia: se questa è situata nelle porzioni finali dello stomaco non è necessario rimuoverlo tutto, mentre se è situata nelle porzioni più vicine al cardias deve essere eseguita la gastrectomia totale: è infatti opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano per evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.
Parte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale assai elevata possono essere sede di malattia. I tessuti prelevati vengono esaminati dall’anatomopatologo che, attraverso l’esame istologico, è in grado di valutare con precisione l’estensione del tumore nell’organo e nei linfonodi regionali, e la sua aggressività biologica.

In casi selezionati, grazie alla notevole esperienza in tecniche mini-invasive avanzate, l’intervento può essere condotto con un approccio laparoscopico che permette di eseguire le medesime manovre chirurgiche attraverso piccole cannule introdotte nell’addome, evitando così grandi incisioni. Questo approccio permette di ottenere nei pazienti idonei gli stessi risultati oncologici dell’approccio tradizionale a fronte di un recupero più rapido e complicanze ridotte, ed è ormai divenuto uno standard nei Paesi orientali (Giappone, Corea e Cina), dove la malattia in stadio precoce è molto più frequente che in Europa.

Se viene rimossa solo una parte dello stomaco, il paziente dovrebbe essere in grado di nutrirsi in modo normale. Qualora l’asportazione dello stomaco sia totale, si potranno rendere necessari piccoli pasti frequenti, così come un’alimentazione caratterizzata da cibi con basso livello di zuccheri ed elevato livello di grassi e proteine.

Chemioterapia e Radioterapia.

La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci che colpiscono selettivamente le cellule cancerose.

Nelle situazioni in cui il tumore appare localmente molto esteso e giudicato non asportabile completamente, la chemioterapia (preoperatoria o neoadiuvante) può essere attuata con la finalità di ridurre la neoplasia e renderla asportabile.

La chemioterapia può anche essere somministrata dopo l’intervento chirurgico (post operatoria o adiuvante), spesso come trattamento precauzionale di neoplasia considerate a rischio di ricomparsa del tumore.
È infine il trattamento principale quando siano già state accertate metastasi a distanza.

Attualmente, accanto a molecole ben conosciute, come il 5fluorouracile (5FU) si utilizzano combinazioni di farmaci chemioterapici come FAMTX (5FU, adriamicina, methotrexate, acido folinico), EAP (etoposide, cisplatino, adriblastina), ELF (etoposide, 5FU, acido folinico).

Negli ultimi anni sono stati introdotti in terapia anche alcuni farmaci biologici come trastuzumab (per le forme tumorali con una forma mutata del gene HER2), imatinib e sunitinib (per la cura di una forma rara chiamata tumore gastrointestinale stromale o GIST).

La radioterapia ha indicazione quando la chirurgia non è stata completa in alcune parti del letto gastrico e sono quindi presenti residui tumorali.
Può anche essere considerata come trattamento precauzionale dopo chirurgia radicale.

Endoscopia

Nelle forme più iniziali, dove la neoplasia si limita agli strati più interni della parete gastrica (mucosa ed iniziale strato della sottomucosa) e non sono riconoscibili linfonodi malati, l’esperienza giapponese (dove questi casi sono assai frequenti) ha dimostrato che l’asportazione endoscopica della lesione è sicura e curativa. Presso il nostro centro viene regolarmente eseguita anche questa metodica (ESD e EMR).